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研讨会上，王天馥医生向与会专家介绍患者诊疗经过。患者为老年女性，以“左乳腺内下部肿物半年”为主诉收治入院。入院后完善各项检查，PET-CT、乳腺彩超及乳腺MRI检查结果提示左乳腺内下部结节，考虑有乳腺癌恶性病变可能，双侧锁骨上、左腋下及纵隔淋巴结肿大。穿刺活检病理结果提示：左乳浸润性癌（三阴性）。综合考虑患者各方面因素，行术前化学治疗联合免疫治疗，8次化疗后原发灶及左腋下肿大淋巴结明显减小，双侧锁骨上淋巴结未减小。随后行左乳腺癌根治术+左颈淋巴结活检术，术后病理提示：1.左乳新辅助化疗后标本，结合免疫组化符合浸润性导管癌Ⅱ级。2.锁骨上淋巴结结合免疫组化：考虑骨肉瘤。于北京积水潭医院行病理会诊，与我院病理结果基本符合。遂行ECT检查寻找骨肉瘤原发灶，结果提示：鼻根骨，左侧足骨骨异常。足增强MRI提示：左足内侧、中间、外侧楔骨，怀疑骨转移；对乳腺术后病灶及锁骨上淋巴结病灶送NGS检测，现为明确诊断和指导治疗进行MTB讨论。

李春宇医生从病理学角度进行了分析，对乳腺穿刺病灶和术后病灶HE染色与免疫组化结果进行了复片，浸润性导管癌Ⅱ级（三阴性）的诊断明确。乳腺和淋巴结IHC比对，淋巴结SATB2阳性，提示骨样分化可能，成骨细胞marker，CK5/6、P63、GATA-3指标局部阳性，提出三种可能：1.乳腺化生性癌（骨肉瘤）转移到左锁骨上淋巴结。2.其他部位骨肉瘤转移到锁骨上淋巴结。3.左锁骨上原发性间叶源性肿瘤（骨肉瘤）。需结合影像和临床讨论。同时介绍了一项单中心64例骨肉瘤二代测序突变基因特征分析，最常见的突变基因为 TP53、VEGFA、CCND3、ATRX、MYC、RB1、PTEN、GLI1、CDK4 及 PTPRD。其中TP53、PTEN、CDK4和MYC在淋巴结的NGS检测中都有检出。

分子生物学专家袁野对NGS报告进行了解读。左乳手术组织石蜡切片和锁骨上淋巴结手术组织石蜡切片分别进行肉瘤全体系检测，左乳检出PIK3CA、PTEN、TP53、RNF43、TAP2突变；TMB=3.31 Muts/Mb；MSI：MSS型；PD-L1表达：TPS=2%，CPS=5，弱阳性；未检测到致病或疑似致病胚系突变。锁骨上淋巴结检出基因变异：CDK4、KRAS、MYC基因扩增，PIK3CA、 PTEN、TP53 、HIST3H3突变；TMB=1.66 Muts/Mb；MSI：MSS型；PD-L1表达为阴性；未检测到致病或疑似致病胚系突变。骨肉瘤基因组变异特征：包括TP53, CCND1, CDK4, STAT3和VEGFA等，高度富集的信号通路包括FOXM1转录通路、ATM信号通路、FAK介导的信号通路、Arf6信号通路、mTOR信号通路和整合素家族细胞表面相互作用等。她表示，FISH, PCR, (DNA+RNA) NGS(二代测序)等分子检测可以辅助肉瘤诊断，病理组织切片的形态学诊断仍然是肉瘤诊断的金标准。她还介绍了多原发肿瘤的概念和治疗原则、乳腺癌患者多原发肿瘤的特征和生存期，三阴乳腺癌患者辅助治疗方案、指南推荐的骨肉瘤治疗原则及相关临床试验，针对PIK3CA、PTEN、TP53突变位点推荐了相应靶向药物。

 

 

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汇报结束后，现场专家对该病例的诊断和治疗展开了激烈讨论。影像科曲宁主任医师就ECT、核磁共振检查结果进行分析，第一种可能性左锁骨上原发骨肉瘤，非常罕见；第二种可能骨肉瘤左锁骨上淋巴结转移，左足内侧、中间、外侧楔骨有信号异常，但未形成典型骨肉瘤改变，目前不能明确骨肉瘤原发病灶。病理科刘丽男主任医师分析乳腺癌化生性癌并不少见，但伴有骨肉瘤成分相对少见，转移至淋巴结并使淋巴结结构消失更加罕见。乳腺大材补取后也未见明确骨样基质成分。锁骨上结节若为原发，软组织原发肿瘤应为膨胀性生长。淋巴结IHC检测见P63及GATA-3阳性，这些乳腺癌常见标志，骨肉瘤阳性极少，存在乳腺癌化生性癌伴有骨肉瘤成分转移到锁骨上的可能性。乳腺内科二病区王笑新主任医师认为从肿瘤一元论角度分析符合疾病特征，三阴性乳腺癌化生性癌一般治疗效果不好，该PD-L1抑制剂可能会取得较好的临床疗效，建议患者术后完成半年的卡培他滨辅助治疗，做好患者随访与复查，检测疾病进展。乳腺放疗病区韩凝医生强调了术后放疗的必要性。魏莉辉医学专员认为分子特征暂时无法判断转移还是多原发，肺内多原发2022年诊疗指南提示如果有3个相同突变可为转移，而乳腺癌未见相关报道。若后续患者有不同时间点的病灶，可以通过NGS检测克隆性进化树分析确定病灶来源。

MTB热烈讨论打破专业间的壁垒，实现分子生物学、分子病理学信息与临床信息的融会贯通。医院号召临床医生积极发起并参与MTB会议，为患者制定出精准化、个体化的治疗方案，同时实现了对年轻医生的医学继续教育。